観葉植物の植替えご相談・お見積りフォーム

ご相談の方は「1～6」、お見積りの方は「1～11」まで記入して送信して下さい。

1. お名前*
様

2.メールアドレス*

3.植物の品種*（わからない場合は「わからない」と記入）

3-1.鉢の横幅 (幅または直径)
ｃｍ

3-2.鉢の高さ（植物は除く）
ｃｍ

4.購入後の年数*（わからない場合は「わからない」と記入）
年

5.植物の状態*（葉が垂れてる、茎が黄色い、葉が黒いなど、気になる事をご記入下さい。）

6.鉢の裏穴から根は出ていますか？
出ている出ていない

6-1.植物全体の画像*

6-2.鉢土の画像*

6-3.気になる部分の画像*

▼お見積りの方はご記入ください▼

7.植え替える新しい鉢は？
＠FLOWERで用意する自分で用意する

7-1.＠FLOWERで用意するを選択された方
鉢の素材：陶器ポリプロピレン（24ｃｍ〜／6千円〜）木製（30ｃｍ～/2万円～）
鉢の色：白系黒系ブラウン系その他

8.植物の引取方法
店舗へ持ち込む引取希望

9.ご住所

10.電話番号

11.植物の置いてあるのは何階ですか？ (引取り希望の方）
F

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※携帯メールでPCメールの着信を有効にしてからご利用下さい。

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